Reflusso vescico-ureterale (RVU)

INTRODUZIONE
Il reflusso vescico-ureterale (RVU) è il flusso retrogrado di urina dalla vescica negli ureteri e nei reni. Il reflusso determina un aumento del rischio di pielonefrite e, quindi, di insufficienza renale e di ipertensione ed è una delle cause più comuni di insufficienza renale terminale nei bambini. La gestione del reflusso ha lo scopo di ridurre questi effetti attraverso il mantenimento di urine sterili, il trattamento di disfunzioni intestinali e vescicali associate e, quando indicato, la cura chirurgica del reflusso.
La storia naturale del RVU non segue un percorso uniforme ed attualmente, la gestione del reflusso vescico-ureterale, è quella di indicare quali bambini, portatori di reflusso, possono beneficiare di un trattamento medico e/o chirurgico al fine di ridurre gli effetti nocivi legati al reflusso stesso.

Incidenza ed eziologia
Il reflusso vescico ureterale è presente in circa l’1-3% dei bambini ed è associato al 7-17% dei bambini con insufficienza renale terminale. L’obiettivo del trattamento è quello di prevenire le conseguenze degli episodi di pielonefrite come le lesioni del parenchima renale, l’ipertensione e l’insufficienza renale cronica. Il danno renale permanente, quale esito di pielonefrite, si manifesta con cicatrici renali che sono rilevate con esame scintigrafico con acido 99mTc dimercaptosuccinico (DMSA).

Le infezioni del tratto urinario (IVU) sono comuni nei bambini e colpiscono circa il 5% delle femmine e circa il 2% dei maschi. Si stima che il 30-40% dei bambini sotto i 5 anni che sviluppano IVU hanno un RVU. Il RVU può essere primitivo o secondario. Quello primitivo è causato dalla presenza di una porzione breve di uretere sottomucoso all’interno della vescica e più è breve questa porzione di uretere più grave sarà il reflusso. Il RVU secondario, invece, si sviluppa quando è presente un’elevata pressione intravescicale che determina il flusso retrogrado di urina ed è associato alle valvole dell’uretra posteriore, ad ostruzione uretrale o a vescica neurogena.

L’International Reflux Study ha classificato il reflusso vescico-ureterale in 5 gradi (Fig 1):

Classificazione del reflusso vescico-ureterale (RVU) secondo l’International Reflux Study

Grado I: Reflusso parziale solo nell’uretere (Foto 1)

Foto 1: RVU sinistro di I grado

Grado II: Reflusso completo fino alla pelvi ed ai calici senza dilatazione (Foto 2)

Foto 2: RVU destro di II grado e sinistro di I grado

Grado III: Reflusso completo con moderata dilatazione dell’uretere, della pelvi e dei calici (Foto 3)

Foto 3: RVU sinistro di III grado

Grado IV: Reflusso completo con dilatazione dell’uretere, della pelvi e dei calici e moderata tortuosità dell’uretere (Foto 4)

Foto 4: RVU sinistro di IV grado e destro di II grado

Grado V: Reflusso completo con importante dilatazione dell’uretere, della pelvi e dei calici e tortuosità grave dell’uretere (Foto 5)

Foto 5: RVU bilaterale di V grado

La gravità o grado del RVU è il fattore principale che determina la probabilità di risoluzione spontanea ed il rischio di danno renale. Più elevato è il grado di reflusso minore è il tasso di risoluzione spontanea e maggiore è la prevalenza di cicatrici renali. Altri fattori che influenzano la risoluzione del reflusso e/o il rischio di danno renale sono l’età, il sesso, la lateralità, il volume e la pressione vescicale all’inizio del reflusso, la comparsa di reflusso nella fase di riempimento o svuotamento, la presenza di cicatrici renali ed una storia di infezioni del tratto urinario.

Il RVU come fattore predisponente al danno renale per le pielonefriti è stato inizialmente riconosciuto nei pazienti con lesioni del midollo spinale. Questi bambini, infatti, dopo la correzione chirurgica del reflusso avevano meno episodi di pielonefrite ed urosepsi in generale. Questa osservazione ha portato alla scoperta del RVU come fattore primario nello sviluppo di pielonefriti. Ulteriori studi hanno dimostrato una minore incidenza di comparsa di nuove cicatrici renali nei bambini con reflusso primitivo rispetto a quelli con reflusso secondario da vescica neurogena o disfunzioni minzionali.

Quindi, è della massima importanza la comprensione della funzione del tratto urinario inferiore nei bambini con RVU. I bambini con disturbi intestinali o vescicali non solo hanno una maggiore incidenza di infezioni intercorrenti durante la profilassi antibiotica ma sviluppano più cicatrici renali, hanno un tasso più basso di risoluzione spontanea ed un tasso più alto di fallimento dopo l’intervento chirurgico rispetto ai bambini senza questi disturbi.

Eredità e ruolo dello screening
Una ereditarietà sicuramente esiste per il RVU primitivo, considerato che l’80% dei gemelli identici ed il 35% di quelli non identici presentano un RVU. La probabilità che un fratello non gemello abbia un reflusso è di circa il 25% mentre la possibilità di avere figli con RVU è di circa il 35-50%. Anche se il gene non è stato identificato, la modalità di trasmissione dovrebbe essere autosomica dominante con penetranza variabile. Tuttavia, l’utilità dello screening nei fratelli è discutibile. Recentemente l’American Urological Association (AUA) ha raccomandato di sottoporre i fratelli di pazienti con RVU solo a screening ecografico e di riservare una cistouretrografia minzionale (CUM) solo a quelli con anomalie riscontrate all’esame ecografico.

Una mancanza di consenso esiste anche sulla necessità di sottoporre a screening per RVU quei neonati con una storia di idronefrosi prenatale di basso grado. Queste controversie sottolineano come la gestione del RVU richiede un approccio individualizzato che considera molteplici fattori.
Il momento per valutare la presenza di RVU nei pazienti con una storia di IVU febbrili rimane un argomento oggetto di accesi dibattiti. Nel 2011 l’American Academy of Pediatrics ha pubblicato delle linee guida secondo le quali la CUM può essere differita fino a dopo la seconda IVU febbrile nei bambini di età compresa tra 2-24 mesi con una ecografia renale normale. D’altra parte, l’AUA e la comunità urologia pediatrica continuano a raccomandare una valutazione radiografica anche nei bambini che presentano un solo episodio di IVU febbrile.

Trattamento
Non esiste una gestione unica per i bambini con RVU. Come indicato in precedenza, più variabili anatomiche e fisiologiche influenzano la probabilità di risoluzione spontanea del RVU, mentre i fattori estrinseci, quali le preferenze del paziente e della famiglia, la compliance ai farmaci, situazioni sociali ed incidenza di IVU devono essere tutti considerati quando si valuta il trattamento per un particolare bambino. Quindi, la gestione del RVU deve essere personalizzata per ogni bambino dopo la valutazione dei molteplici fattori intrinseci ed estrinseci che influenzano il risultato.

Le due principali opzioni disponibili per il trattamento del reflusso vescico-ureterale sono quella medica, cioè la profilassi antibiotica, e quella chirurgica. Per entrambi l’obiettivo è prevenire gli episodi di pielonefrite con l’associata morbidità e mortalità. In particolare, scopo del trattamento è prevenire la formazione di cicatrici renali (nefropatia da reflusso) che aumenta il rischio di ipertensione ed insufficienza renale.

Profilassi antibiotica vs. intervento chirurgico
La somministrazione giornaliera di antibiotici a basso dosaggio nei bambini con RVU si basa sulla consapevolezza che la percentuale di risoluzione spontaneamente per RVU primitivo è molto elevata. La comparsa di nuove cicatrici renali, soprattutto a livello dei poli renali, sembra verificarsi esclusivamente in presenza di urina infetta. Così, il mantenimento di urine sterili fino alla risoluzione spontanea del reflusso può evitare la comparsa di nuove cicatrici renali. L’intervento chirurgico è generalmente riservato ai bambini con IVU durante la profilassi antibiotica, o con peggioramento della funzione renale, o in quelli in cui considerazioni varie sono a favore dell’intervento definitivo rispetto alla somministrazione giornaliera di antibiotici. Diversi studi suggeriscono che i bambini in profilassi antibiotica senza infezioni intercorrenti o di ulteriore danno renale possono essere tranquillamente affrancati dalla profilassi una volta raggiunto il controllo minzionale e regolarità dell’alvo cioè quando le IVU sono meno probabili.
Diversi grandi studi prospettici hanno cercato di affrontare l’efficacia dell’ intervento chirurgico versus la profilassi antibiotica nei bambini con RVU. Questi studi non hanno generalmente mostrato differenze significative nella funzione e nella crescita renale, nella progressione o nello sviluppo di nuove cicatrici o nelle IVU. Tuttavia, ad oggi non sono ancora chiari quei criteri con i quali selezionare quei bambini con RVU che possono trarre beneficio da un intervento chirurgico.
La profilassi antibiotica prevede la somministrazione giornaliera di una bassa dose di antibiotico, eventualmente associata ad una rieducazione vescicale ed a farmaci anticolinergici insieme ad un controllo annuale con ecografia e CUM. Tuttavia, l’International Reflux Study Group” ha mostrato che l’84% dei bambini con reflusso di III e IV grado e sottoposti a trattamento medico in studi randomizzati hanno ancora un reflusso dopo 5 anni. In quelli con reflusso bilaterale il 91% ha una persistenza dopo 5 anni.

Chirurgia
Le indicazioni al trattamento chirurgico sono:

1) persistenza di episodi febbrili nonostante un’adeguata profilassi antibiotica;
2) Reflusso grave (V grado o IV grado bilaterale) con poche probabilità di risoluzione spontanea specie se associato a cicatrici renali;
3) scarsa compliance con il trattamento medico o il programma di controllo;
scarsa crescita renale o funzionale o comparsa di nuove cicatrici.

Chirurgia Open
La maggior parte delle tecniche chirurgiche open per il trattamento del reflusso prevedono l’apertura della vescica, l’isolamento ed il reimpianto di uno o di entrambi gli ureteri secondo varie tecniche (reimpianto secondo Cohen, secondo Politano-Leadbetter, secondo Lich-Gregoir, etc). Il principio del reimpianto dell’uretere terminale è quello di creare un tunnel nella sottomucosa vescicale dove riposizionare l’uretere stesso. Questo realizza un meccanismo a valvola “unidirezionale” che impedice all’urina di risalire quando la vescica è piena.

Queste procedure, anche se efficaci, prevedono una chirurgia aperta, un periodo di ospedalizzazione più lungo e non sono prive di complicanze. Sebbene la chirurgia open raggiunga una percentuale di successo fino al 98% per i reflussi tra il II ed il IV grado, l’AUA riporta una persistenza di RVU nel 20% degli ureteri dopo reimpianto per reflusso di V grado. L’incidenza di ostruzione dopo reimpianto che richieda un reintervento varia dallo 0,3 al 9,1%.

Trattamento endoscopico
Questo trattamento offre molti vantaggi. Contrariamente ai lunghi tempi della profilassi antibiotica, esso offre la cura immediata del reflusso con un alta percentuale di successo che non è legato alla compliance del paziente o dei genitori ed è virtualmente libero da effetti collaterali dannosi (Fig 2 A, B, C, D).

Fig. 2A: Individuazione del meato ureterale mediante cistoscopia

Fig 2B: introduzione dell’ago al di sotto della mucosa del meato ureterale

Fig 2C: iniezione sottomucosa di un prodotto specifico a creare il restringimento del meato ureterale

Fig 2D: risultato finale con il meato ureterale disposto in cima ad una salienza della mucosa vescicale (aspetto a vulcano)

Indicazioni:
- RVU primitivi di alto grado (III-V)
- RVU nei sistemi renali doppi
- RVU secondario a vescica neurologica ed a valvole dell’uretra posteriore
- RVU recidivo negli ureteri reimpiantati.

La procedura viene eseguita in Day Surgery ed i controlli (ecografia e CUM) pianificati 6- 12 settimane dopo la dimissione.
Il trattamento endoscopico rappresenta una scelta eccellente come prima cura del RVU in età pediatrica ed ha una percentuale di successo fino all’87% dopo un singolo trattamento.