Fimosi

La fimosi è definita come quella condizione nella quale è impossibile retrarre il prepuzio per esporre il glande.

La stessa parola deriva dal greco (φιμοσις) che significa imbavagliare. Alla nascita oltre il 96% dei neonati presentano un prepuzio aderente al glande e non retrattile (Foto 1).

Foto 1- Aderenze balano-prepuziali presenti sin dalla nascita

Questa percentuale scende al 50% ad un anno di età, al 10% a tre anni e all’1% a 17 anni. Questa può essere definita come fimosi fisiologica, non determina mai ostruzione alla minzione e raramente richiede un trattamento chirurgico. Nondimeno, la fimosi può essere patologica ed è il risultato di infezioni locali, infiammazioni e cicatrici.

Per questo la fimosi può essere definita:
- Congenita quando fin dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta un restringimento prepuziale. In questo caso è consigliabile l’operazione solo se è serrata (vedi più avanti). Se non è serrata si può tentare di risolvere il problema con ripetuti esercizi per aumentare l’elasticità della pelle nella zona.
- Acquisita se si manifesta in epoca postnatale a causa di infiammazioni fungine o batteriche del glande o del prepuzio, oppure in seguito ad un lichen sclero-atrofico. In questi casi è solitamente necessaria la correzione chirurgica.

Etiologia

Durante lo sviluppo l’apitelio del glande e la superfice interna del prepuzio sono fuse e la separazione naturale avviene durante la tarda età infantile (Foto 2).

Foto 2 – Lisi manuale di aderenze balano-prepuziali con fuoriuscita di abbondanti raccolte di smegma

Aspetti clinici

Le difficoltà minzionali possono manifestarsi con un semplice balloning (distensione del prepuzio durante la minzione) ma, occasionalmente, può diventare grave ed ostruttiva con un mitto sottile. L’accumulo di smegma può predisporre a infezioni batteriche. La balanite sottintende l’infiammazione del glande mentre la postite quella del prepuzio. La balanite sclerotica obliterante (BXO) può manifestarsi durante tutta l’età pediatrica ed interessare non solo il prepuzio ma anche il glande ed il meato uretrale.

Classificazione (Meuli et al.)
I grado: completa retrazione del prepuzio con anello stenotico a livello dell’asta;
II grado: parziale retrazione del prepuzio con esposizione di parte del glande;
III grado: parziale retrazione del prepuzio con esposizione del solo meato uretrale; IV grado: mancata retrazione del prepuzio.

Trattamento

Scopo del trattamento è quello di raggiungere una facile e non dolorosa retrazione del prepuzio o la circoncisione, cioè, l’asportazione chirurgica del prepuzio. Tra le opzioni che non richiedono la circoncisione ricordiamo l’applicazione locale di pomate con steroidi, la divulsione del prepuzio sotto anestesia o la prepuzioplastica.

L’intervento chirurgico di prepuzioplastica o di circoncisione deve essere eseguito per prevenire le possibili complicanze immediate e future (infezioni, disturbi nell’erezione, difficoltà nella minzione). La scelta è basata su preferenze dei genitori o sulla presenza di lesioni prepuziali che impediscono la plastica del prepuzio. Quando indicate dallo specialista, entrambe le soluzioni sono efficaci nel risolvere il problema.

La prepuzioplastica è indicata quando retratto il prepuzio è presente un anello fimotico che ostacola lo scorrimento e, soprattutto la chiusura del prepuzio potendo determinare quella condizione clinica conosciuta come parafimosi. In questo caso l’intervento di prepuzioplastica prevede la sezione longitudinale di questo anello, sul versante dorsale del prepuzio, e la sua sutura trasversale (Foto 3,4,5).

Foto 3 – Incisione longitudinale sulla faccia dorsale del pene

Foto 4 – Sutura trasversale al fine di aumentare il diametro del prepuzio

Foto 5 – Risultato finale con linea di sezione chirurgica non visibile

Questo comporta un aumento della circonferenza del prepuzio ed i genitori vengono istruiti su come retrarre il prepuzio nel periodo postoperatorio. Questa necessita però nel postoperatorio di ginnastica prepuziale che se mal eseguita può portare a recidiva della fimosi. La possibilità di recidiva è di circa il 20%.

Parafimosi

La parafimosi è quella condizione dove il prepuzio può essere retratto in basso ma rimane bloccato in quella posizione realizzando un quadro clinico con edema, gonfiore, ischemia e dolore (Foto 6).

Foto 6 – Parafimosi con prepuzio retratto ed edematoso alla base del glande

La parafimosi è quindi un’urgenza chirurgica che richiede la riduzione mediante la trazione manuale del prepuzio in anestesia locale o loco-regionale o generale. In alternativa e comunque nel tentativo fallito di riduzione manuale occorrerà intraprendere una riduzione chirurgica con lo svuotamento dell’edema e l’incisione dorsale del cingolo strozzante. Nel futuro bisognerà considerare una eventuale circoncisione.

Circoncisione

La circoncisione è considerata essere l’intervento chirurgico più diffusamente eseguito nel mondo. La sua origine risale all’era preistorica (Fig 1).
Due delle tre religioni abramitiche (Ebraismo e Islam) richiedono la circoncisione come parte della loro fede (Fig 2).
La circoncisione all’ottavo giorno di vita (Brit Milah) è un principio della fede ebraica ed è seguita dal mohel, una vocazione che è spesso trasmessa da padre in figlio. Allo scopo di emulare il profeta Maometto, i Musulmani eseguono anche la circoncisione e, anche se la data è meno rigorosa, è generalmente eseguita prima della pubertà.

Con l’intervento chirurgico di circoncisione viene eseguita l’asportazione del prepuzio, di quella parte di pelle cioè, che riveste il glande. Il glande stesso rimarrà pertanto totalmente scoperto e per tutta la vita evitando la possibilità di recidiva della fimosi (Foto 7, 8, 9).

Foto 7 – Fimosi di IV grado

Foto 8 – Sezione del versante cutaneo del prepuzio

Foto 9 – Risultato finale dopo sutura mucoso-cutanea con glande completamente scoperto