Appendicite

L’appendicite era più che una rarità prima del XIX secolo ma la sua diagnosi è andata aumentando a partire dal 1880. La prima asportazione dell’appendice è attribuita all’inglese Claudius Amyand nel 1736. Questo chirurgo trovò casualmente l’appendice all’interno del sacco di un’ernia inguino-scrotale (oggi infatti chiamata ernia di Amyand).
La prima asportazione per appendicite (cioè per infiammazione della stessa) è del 1880 ed è contesa tra il tedesco Rudolf Kronlein, l’inglese Lawson-Tait e l’americano di Filadelfia T.G. Morton.

Epidemiologia
L’appendicite è la causa più comune di addome acuto chirurgico nei bambini e negli adulti ed incide per circa 1/3 dei ricoveri ospedalieri per dolore addominale. Il rischio di sviluppare un’appendicite acuta durante la vita è del 8,67% per i maschi e del 6,7% per le donne. L’appendicite è più frequente nei bambini grandi e negli adolescenti ed ha un picco d’incidenza tra i 12 ed i 18 anni.

Patologia
L’inizio del processo coincide con una flogosi catarrale (Foto 1, 2),

Foto 1 – Appendice di aspetto normale

Foto 2 – Appendicite catarrale

possibilmente causata dall’ostruzione del lume dell’organo come ad esempio per ipertrofia linfoide o per la presenza di un coprolito (Foto 3).

Foto 3 – (A) Appendice con coprolito al suo interno;
(B) incisione del lume del viscere con esteriorizzazione del coprolito.

A questo segue un aumento della pressione endoluminale, seguita da una compromissione vascolare (gangrena umida) e la perforazione, generalmente della punta, dell’appendice (Foto 4, 5).

Foto 4 – Appendicite flemmonosa. Da notare l’edema e l’iperemia importante insieme a pseudomembrane di fibrina

Foto 5 – Appendicite perforata

I tempi in cui queste fasi si svolgono sono compresi tra 24-48 ore.

Aspetti clinici
Inizialmente il dolore viscerale è localizzato nella regione peri-ombelicale. Successivamente il dolore “scivola” verso la fossa iliaca destra (FID) per il crescente coinvolgimento del peritoneo parietale sovrastante. Il dolore adesso è acuto ed esacerbato dai movimenti e dalla tosse. Abitualmente compare il vomito ma di breve durata (uno-due episodi).
È presente anoressia.
Alla palpazione è presente una dolore locale con grado di reazione dei muscoli sovrastanti variabile dal dolore di rimbalzo alla contrattura muscolare persistente. Se la flogosi procede fino alla perforazione si instaura una peritonite generalizzata ed il quadro clinico diviene troppo ovvio.
La diagnosi di appendicite può essere da manuale ma a volte ha caratteristiche e sfumature differenti legate soprattutto alla sua posizione. Una storia lunga di appendicite può significare due cose: o che non è una vera appendicite o che si è complicata.

L’appendice pelvica è nascosta nella profondità del bacino e verso la linea mediana. C’è una minore localizzazione del dolore ed il coinvolgimento degli organi adiacenti (disuria, diarrea, incapacità a defecare) senza dolore in FID. In questi casi risulta utile l’esplorazione rettale e la ricerca di masse o raccolte fluide con ecografia

L’appendice rertocecale è protetta dal soprastante colon ascendente ed è extraperitoneale. I segni locali si apprezzano solo alla palpazione profonda. Può simulare una colecistite, una pielonefrite o una lombalgia. In questi casi è utile valutare la presenza di raccolte con eco o con TAC.

Indagini
- markersinfiammatori-contadeiglobulibianchi, proteina Creattiva (PCR), velocità di eritrosedimentazione (VES);

- Esame delle urine con sedimento ed urinocoltura;

- Ecografia dell’addome con prove di compressione graduale (Foto 6);

Foto 6

- TAC;

- RMN, utile perchè priva di radiazioni;

- Laparoscopia specie nelle giovani adolescenti.

Trattamento
Il trattamento dell’appendicite consiste nella sua escissione chirurgica, appendicectomia, con tecnica open o laparoscopica.
La tecnica open si esegue mediante una incisione a livello del punto di McBurney* corrispondente all’unione tra i due terzi mediali ed il terzo laterale della linea che unisce idealmente l’ombelico alla spina iliaca anteriore-superiore. Successivamente vengono divaricati i muscoli larghi dell’addome fino a raggiungere il peritoneo. Dopo l’apertura di quest’ultimo, viene identificata l’appendice, vengono quindi legati i suoi vasi ed infine, dopo averla legata alla base, viene rimossa. Il moncone residuo può essere affondato nel ceco con borsa di tabacco. Se l’appendice non fosse infiammata occorrerà valutare la presenza di una linfoadenite mesenterica, o di un diverticolo di Meckel o di un’ileite terminale e, nelle donne, lo stato di tube ed ovaie.

La tecnica laparoscopica si differenzia solo per l’accesso alla cavità peritoneale che, in questo caso, è effettuato mediante tre fori d’accesso attraverso i quali vengono introdotti un’ottica e due strumenti operatori per l’esecuzione dei vari passaggi che non differiscono da quelli della tecnica open.

* Charles McBurney (1845-1913) Professore di Chirurgia al Roosevelt Hospital di New York.