Le infezioni delle vie urinarie (IVU)

di Giuseppina Ognisanti

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono la seconda causa più comune di infezione batterica dei bambini dopo le infezioni respiratorie. L’incidenza della prima IVU è maggiore nel primo anno di vita in entrambi i sessi, ma particolarmente nei maschi. La tendenza alla recidiva è un altra caratteristica delle IVU: esse ricorrono nel 50% delle femmine entro i 5 anni e solo nel 15-20% dei maschi, di solito nel primo anno di vita.
I batteri in causa originano dall’intestino e risalgono il tratto urinario attraverso l’uretra. La via ematogena si osserva nelle setticemie del neonato.
L’E. Coli è il batterio più frequente seguito da Klebsiella e Proteus. Lo Pseudomonas, l’Enterococcus, lo Staphilococcus aureus e l’Haemophilus influenzae possono essere presenti in soggetti con malformazioni del tratto urinario. Tra i virus l’Adenovirus 2 può causare cistite emorragica.
La TBC può essere riscontrata dopo una precedente localizzazione polmonare, ossea, o linfonodale. La Candida albicans si può riscontrare in soggetti con grave ostruzione o portatori di cateteri vescicali.
I fattori predisponenti sono: il reflusso vescico ureterale(RVU), le ostruzioni, i calcoli, i cateteri a permanenza. Lo svuotamento della vescica e l’immunità della mucosa vescicale rappresentano i fattori di difesa. In effetti l’alterato svuotamento vescicale predispone alle recidive.

Si è soliti suddividere le IVU in basse e alte o meglio in cistite e pielonefrite acuta. La prima è un infezione sintomatica localizzata alla vescica più frequente nelle bambine ed è caratterizzata da stranguria, frequenza e urgenza minzionale, di solito senza febbre e senza segni sistemici di infezione. È caratterizzate dalla tendenza alle recidive dovuta ai disturbi minzionali sottostanti. La seconda è un infezione sintomatica localizzata al parenchima renale associata in genere a febbre e può portare danni permanenti al rene (scars o cicatrici renali). Nel bambino più piccolo prevalgono sintomi aspecifici quali irritabilità, scarso appetito, calo ponderale, dispepsia. La febbre non è sempre presente nel lattante. Ogni febbre senza focolaio evidente deve essere indagata con Urinocoltura. Nei bambini più grandi è presente febbre e dolore lombare o addominale. Gli esami di laboratorio evidenziano in genere leucocitosi, VES e PCR elevati e più recentemente elevazione della procalcitonina (non a portata di tutti i laboratori). Il gold standard è la scintigrafia renale con DMSA.
La diagnosi di IVU è l’urinocoltura (100.000 colonie) quando l’urina è raccolta da mitto intermedio o bustina autoadesiva; (10.000 colonie) su urine raccolte con catetere vescicale. Non deve mai mancare l’es. delle urine che in caso di infezione evidenzia leucocituria (> a 10 G.B. x c.m.) e la presenza di nitriti.
Entrambi gli esami sono soggetti a falsi positivi, più raramente a falsi negativi. Pertanto se i due esami sono discordanti tra di loro e con la clinica, è opportuno ripeterli fino a 3 volte. Dato l’alto rischio di danno renale, le IVU vanno trattate il più precocemente possibile soprattutto nel bambino piccolo. Il neonato e il lattante va ospedalizzato perchè è necessaria istituire terapia parenterale, in genere cefalosporine di 3° generazione + aminoglicosidi. Il bambino più grande se ospedalizzato va trattato con cefalosporine di 3° generazione. Il bambino più grande può essere trattato a domicilio con Amoxicillina + Ac- Clavulanico o Cefaclor o Cefixime. La durata del trattamento non deve essere inferiore ai 10 giorni.
Oggetto di controversie soprattutto negli ultimi anni è il problema della profilassi. Il razionale della prevenzione è quello di prevenire il danno renale che è maggiore nei bambini con IVU ricorrenti e con RVU.
Le strategie di prevenzione sono:
1)Profilassi antibiotica
2)Ricerca e correzione della disfunzione vescicale
3)Correzione del reflusso vescicoureterale

La profilassi antibiotica è raccomandata solo nei reflussi dal 3° grado in poi, nelle IVU frequenti, in presenza di scars renali e nelle disfunzioni vescicali.
Quest’ultime vanno sempre ricercate, sia con una buona anamnesi minzionale che con la compilazione di un diario minzionale da cui si evince il numero di minzioni, la capacità vescicale, l’urgenza o l’incontinenza o la difficoltà a cominciare la minzione. Sono spesso correlate alla stipsi che va sempre trattata.

I disturbi minzionali vanno sempre trattati con rieducazione (minzioni ad orari stabiliti e complete) e in caso di insuccesso con terapia farmacologica (anticolinergici e alfa bloccanti).
In conclusione, le nuove strategie di gestione delle IVU sono focalizzate sulla funzione renale. E’ in atto un processo di sostanziale riduzione degli esami radiologici dopo la prima infezione. Nelle recenti linee-guida, l’orientamento è quello di studiare reni e vie urinarie con una ecografia e riservare gli esami invasivi (cistografia o cistosonografia minzionale) nel neonato di sesso maschile < a 6 mesi con ecografia sospetta, o nei bambini con IVU ricorrenti. Rimane ferma la raccomandazione che dopo la prima IVU il pediatra deve istruire i genitori a fare una pronta valutazione delle successive febbri, per garantire che le successive eventuali IVU siano diagnosticate e prontamente trattate, allo scopo di ridurre il danno renale.

Caso clinico
L.N. aa. 9.
Sin dai primi anni di vita presentava febbre recidivante e dolori addominali che si risolvevano dopo alcuni giorni di terapia antibiotica ma che recidivavano spesso anche dopo meno di un mese.Il medico curante consolava la mamma dicendo che le febbri nei bambini “SONO NORMALI”. Giunge alla nostra osservazione in corso di febbre e impostiamo un D.H. partendo con esami di laboratorio di routine. Da questi si evinceva leucocitosi, indici di flogosi (VES e PCR) elevati, es delle urine con evidenza di leucocituria ed urinocoltura positiva 1.000.000 di colonie di E.Coli. L’ecografia renale e delle vie urinarie dimostrava rene destro piccolo e displasico ed una idronefrosi bilaterale di modesta entità. Veniva, quindi, iniziata una terapia antibiotica con Amoxicillina con ac. clavulanico per 10 giorni. Alla luce del reperto ecografico e della possibilità che le febbri e i dolori addominali che la ragazzina aveva presentato potessero essere determinate da IVU recidivanti, veniva successivamente iniziata la profilassi antibiotica serale sempre con lo stesso farmaco nelle more dell’esecuzione della Cistografia minzionale (CUM). Quest’ultima evidenziava un reflusso vescico-ureterale bilaterale (4° grado a destra e 3° sinistra. Infine, la scintigrafia renale con DMSA evidenziava l’ipoplasia del rene di destra con captazione disomogenea e presenza di scars nel rene di sinistra.
Dopo la terapia antibiotica eseguita e la profilassi la pazientenon ha più presentato nè febbre nè dolori addominali.

Commento

Purtroppo, anche in un tempo in cui si è più attenti alla diagnosi di IVU, in questa ragazzina la diagnosi è stata posta solo a 9 anni, quando le frequenti pielonefriti avevano determinato un danno renale permanente.
In effetti febbre e dolori addominali sono sintomi frequenti e comuni a molte affezioni anche extraddominali.
Non bisogna mai abbassare la guardia!

Dott.ssa Giuseppina Ognisanti
Dirigente Medico U.O.C. di Pediatria e P.S. Pediatrico
Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico – Vittorio Emanuele”
Catania

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