Disturbi della deambulazione: 1- Intoening (cammino a “punte in dentro”)

Tra i motivi per cui più frequentemente i genitori richiedono un colloquio con l’ortopedico vi è l’atteggiamento in intra rotazione (rivolti all’ interno)  dei piedi o degli arti inferiori del proprio bambino quando egli cammina.

Gli ortopedici americani lo chiamano “into-ening”(piede all’interno) o “pigeon toed” (passo del piccione), è spesso causa di notevole apprensione in famiglia ma nella maggior parte dei casi è una condizione comune tra i bambini di tutte le età che scompare spontaneamente con la crescita: in rari casi può essere sintomo di problemi neurologici a seguito di un parto complicato (ipossia o asfissia del neonato), in altri di un normale processo di ricerca del modo più corretto di camminare e di coordinarsi (schema motorio) e più spesso è una manifestazione di quelli che gli ortopedici chiamano “disturbi sovrasegmnentari dell’arto inferiore”, cioè torsioni di ossa del piede (metatarsi), della gamba (tibia) o dell’anca (femore).

Va specificato che i meccanismi fisiologici di torsione scheletrica dell’arto inferiore sono caratteristica della specie umana, iniziano durante lo sviluppo embrionario e fetale (VI-VII settimana), sono necessari per permettere l’assunzione della normale stazione eretta e definiscono quei rapporti biomeccanici che consentono la normale deambulazione: fattori ereditari, malattie durante la gravidanza o posizione intrauterina del feto possono causare una accentuazione od una riduzione della torsione dell’arto inferiore che determinerà poi una deambulazione patologica.

Compito dell’ortopedico durante la visita del bambino è pertanto di verificare la corretta rotazione degli arti inferiori, distinguere le rotazioni fisiologiche (quindi reversibili entro gli 8 anni di età)  da quelle patologiche, comprendere le cause che hanno determinato la rotazione anomala ed in questo caso suggerire come correggerle: il tutto al fine di rassicurare i genitori ed identificare in tempo quelle condizioni, non frequenti, che richiedono un trattamento specifico.

Le tre cause più comuni per le quali un bambino cammina con le punte dei piedi rivolte all’interno sono tre:

–       La rotazione anteriore del femore

–       La torsione tibiale interna

–       La rotazione dell’avampiede

La rotazione anteriore del femore (antiversione femorale) descrive l’angolo tra il collo del femore e l’asse dei condilI femorali, misura 40° alla nascita, nell’adulto è di circa 10° e normalmente nel bambino di 8 anni d’età non supera i 17°: misure maggiori determinano un aumento della rotazione interna dell’arto inferiore. I genitori notano che durante la deambulazione il bambino intra ruota i piedi ed alle volte anche le rotule (strabismo convergente) ed assume spesso una andatura goffa, inciampa e cade mentre corre. Inoltre mantiene una caratteristica posizione quando è seduto a terra tenendo le gambe divaricate “a doppia W”.

La rotazione interna della gamba (torsione tibiale interna) è già evidente tra 2-3 anni d’età ed è la causa più comune di una andatura con i piedi ruotati all’interno. Spesso è legata alla posizione intrauterina del feto si risolve nei primi anni di vita e può essere associata a ginocchio angolato all’interno (ginocchio varo) mentre portando i piedi in posizione parallela e perpendicolare al piano frontale, le rotule divergono verso l’esterno (strabismo divergente).

La rotazione dell’avampiede (metatarso addotto) rappresenta un’altra importante causa di deambulazione a piedi ruotati internamente: il piede ha un bordo esterno curvo anziché dritto per la deviazione verso l’interno delle ossa metatarsali.

Durante la visita ortopedica, dopo l’esame ispettivo degli arti inferiori e dei piedi, lo Specialista osserva il modo di camminare del piccolo paziente su particolari pedane o tappeti per valutare “l’angolo del passo” (formato dall’asse longitudinale del piede e la linea di progressione del passo ed i cui valori in media sono tra 14° ed i 10°) e la esecuzione corretta dei tre momenti del piede durante la deambulazione (ciclo del passo): contatto, appoggio e propulsione.

Alcuni test permettono poi di rilevare le eventuali rotazioni degli elementi dell’arto inferiore potendoli così differenziare da quei casi legati alla ritardata maturazione dello schema motorio, quest’ultima di più semplice risoluzione e suscettibile di trattamento esclusivamente riabilitativo:

–       Il Test per la misura delle rotazioni delle anche sul piano orizzontale che permette di rivelare l’antiversione femorale: si pone il paziente in posizione prona, ruotando le gambe all’esterno si misura l’escursione articolare in intrarotazione, i cui valori normali sono tra 40°- 60°,  mentre ruotando le gambe all’interno si misura l’escursione articolare in extrarotazione ed i valori normali di 45°.

–       Il Test per la valutazione della torsione tibiale, misurando l’angolo formato dall’asse della coscia e dall’asse longitudinale del piede.

L’osservazione ed un eventuale esame podoscopico confermano la diagnosi di metatarso addotto.

Ognuna di queste condizioni può presentarsi da sola od essere associata alle altre, spesso migliora o si risolve del tutto entro gli 8 anni d’età, l’uso di ortesi (calzature particolari, plantari, tutori notturni  etc ) non modifica in alcun modo l’evoluzione delle deformità a parte nei casi di metatarso addotto per il cui trattamento possono essere indicati. Importante nelle forme dovute a mancata maturazione dello schema corporeo e nei difetti rotativi sotto i 7 anni di età la terapia riabilitativa. Assai rari i trattamenti chirurgici riservati alle forme che non si risolvono spontaneamente (meno del 20%) e che mostrano di influenzare negativamente in maniera severa la deambulazione o la corsa. I trattamenti chirurgici, indicati dopo gli 8 anni di età per l’antiversione femorale ed i 5 anni di età per la intrarotazione tibiale, prevedono le osteotomie rotazionali.

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